add to bookmark
report abuse
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 1 dari 8
NPWP Diisi Oleh Petugas:
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK
Pendaftaran
Perubahan Data
Pilih Jenis Wajib Pajak
Orang Pribadi
Badan
Pemungut
A. IDENTITAS UMUM
1.
2.
3.
4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Status Usaha
1. Pusat
2. Cabang
3. Tunggal
4. Istri / JO
5. Orang Pribadi Tertentu
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
(diisi oleh petugas)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat tempat usaha kegiatan:
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
6. Kewajiban Pajak
PPh pasal 25
PPh pasal 21
PPh pasal 22
PPh pasal 23
(diisi oleh petugas)
PPh pasal 26
PPh pasal 29
PPh pasal 4(2)
PPh pasal 15
B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
8. Telepon/Faksimile dan E-mail:
No. Telepon
-
No. Faksimile
-
No. Handphone
-
PO BOX
E-mail
C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
9. Tempat/Tanggal Lahir
/
(HHBBTTTT)
10. No. KTP/Paspor
11. Kebangsaan
Indonesia
Asing
12. Merk Dagang/Usaha
D. WAJIB PAJAK BADAN
13. Bentuk Hukum
14. Status Modal
1. PMA
2. PMDN
3. BUMD/N
4. SWASTA
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ……………………………….
KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………….
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP
Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP
Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP
Titel/Gelar
(WP Orang Pribadi)
Nama Wajib Pajak
(secara lengkap tidak disingkat)
Nama Wajib Pajak
(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 2 dari 8
15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:
Nomor Akte
Tempat/Tanggal Akte
/
(HHBBTTTT)
Nama Notaris
Nomor Akte Perubahan
16. Akhir Tahun Buku
(HHBB)
17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:
Nama
Jabatan
No. KTP/Paspor
Kebangsaan
Indonesia
Asing
NPWP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT
18. Instansi/Proyek:
Nama
Alamat Instansi/Proyek:
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
19. Identitas Pemungut/Bendaharawan:
Nama
No. KTP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW
/
Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
20. No. Surat Penunjukan
21. Jadwal Proyek
s.d.
(HHBBTTTT)
F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak
Ya/Tidak *
23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN
Ya/Tidak *
N.P.W.P.
Jalan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP
24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP
Ya/Tidak *
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP
Ya/Tidak *
H. PERNYATAAN
26.
…………………………… tanggal ……………………….
Petugas
Pemohon,
……………………………………………
……………………………………………………
Nama Jelas
Nama Jelas
* : coret yang tidak perlu
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 3 dari 8
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 4 dari 8
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 5 dari 8
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 6 dari 8
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 7 dari 8
KP.PDIP.4.1-00
Lembar ke 8 dari 8
